Приложение № 1
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
В ГОРОДСКОМ КОНКУРСЕ СРЕДИ СМИ НА ЛУЧШЕЕ ПРОИЗВЕДЕНИЕ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕПУТАТОВ АРХАНГЕЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО СОВЕТА ДЕПУТАТОВ В 2006 ГОДУ
в номинации «________________________________»
|
N |
Название пункта |
Описание |
|
1 |
Перечень публикаций/передач с указанием даты публикации/выхода в эфир |
|
|
2 |
Краткое описание работы (аннотация) |
Информация о СМИ
|
N |
Название пункта |
Описание | |
|
1 |
Название полное |
||
|
2 |
Адрес почтовый |
||
|
3 |
Адрес электронный |
||
|
4 |
Сайт в интернете |
||
|
5 |
Руководитель организации |
||
|
6 |
Телефонный код |
||
|
7 |
Телефон |
||
|
8 |
Ответственное за участие в конкурсе лицо |
||
|
9 |
Контактная информация ответственного лица |
Телефон рабочий |
|
|
Телефон домашний |
|||
|
Телефон мобильный |
|||
|
Электронный адрес |
Реквизиты СМИ для перечисления денежных премий
|
Полное наименование организации |
|
|
Юридический адрес |
|
|
Фактический адрес |
|
|
Идентификационный номер (ИНН) |
|
|
КПП |
|
| Платежные реквизиты | |
|
Расчетный счет |
|
|
Полное наименование банка |
|
|
Корреспондентский счет |
|
|
БИК |
|
|
Руководитель |
|
|
Главный бухгалтер |
____________________________________________________________________________
(название СМИ)
предупреждено о соблюдении Закона «Об авторских правах», не возражает против некоммерческого использования материалов, представленных на конкурс, для публикаций в электронных и печатных изданиях с указанием названия СМИ, подтверждает правильность предоставляемых данных, дает согласие в том, что данные будут внесены в базу данных.
Дата подачи заявки
Подпись руководителя организации
М.П.