ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
о выборе делегатов на конференцию граждан
на территории города Архангельска:
_____________________________________________________________________
(указывается территория, ее границы:
_____________________________________________________________________
подъезд, дом, улица, квартал и др.)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение делегатом _____
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта, год рождения)
на конференцию граждан по вопросу:
__________________________________________________________________
|
№ |
ФИО |
Дата рождения |
Адрес |
Данные паспорта |
Подпись, дата её внесения |
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта лица, осуществляющего сбор подписей, дата подписания)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению собрания (конференции) граждан
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта уполномоченного представителя инициативной группы и дата подписания)