В Октябрьскую территориальную избирательную комиссию, г. Архангельск
от гражданина Российской Федерации ____________________________________________________________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
                   (наименование субъекта права внесения предложения)
для   назначения   членом  участковой  избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
даю согласие  на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка  (избирательных участков) N _________.

                               ______________________ ____________________.
                                                               (подпись)               (дата)

Даю   свое   согласие   на   зачисление  моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательных участков Октябрьской территориальной избирательной комиссии, г. Архангельск.

                               ______________________ ____________________.
                                                               (подпись)              (дата)

    Уведомлен(а),   что   на  основании   пункта  2   части   1   статьи  6 Федерального  закона  "О  персональных   данных"   в   рамках   возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Архангельской области, Октябрьскую территориальную избирательную комиссию, г. Архангельск. функций,  полномочий  и  обязанностей   мои   персональные   данные   будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность  в  составе  участковой  избирательной  комиссии, а также субъект предложения  моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв   составов   участковых   комиссий)   могут   быть   опубликованы  в информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет",  в средствах массовой
информации.

    С  положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав  и права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской Федерации", законов Архангельской области, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1  статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "__" "_________" 19____г. Место рождения ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина  
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
              (наименование основного места работы или службы, должность,
____________________________________________________________________________________,
   при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
____________________________________________________________________________________,
образование 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация  в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства _____________________________________________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
    Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
                             корпус, квартира)
телефон ____________________________________________________________________________,
           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________
                               ______________________ _____________________
                                                             (подпись)               (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                                                  ______________________ _____________________
                                                              (подпись)                (дата)